Fysiotherapie in Voorschoten en Wassenaar
Je hebt je aangemeld voor de vervolglessen van ZwagerFit bij Iris Fysiotherapie. De onderstaande vragenlijst graag invullen voor deelname aan de vervolglessen
Je naam
Je e-mailadres
Telefoonnummer in geval van nood
Beroep
Naam verloskundige/gyneacoloog
Naam eventuele partner
De naam(/namen) van je baby('s)
Geboortedatum baby('s)
Geboortedata andere kinderen
Hoe gaat het met je baby? GoedHuilt veelNog geen ritmeLast van darmkrampjesAnders
En hoe ga jij hier mee om? Ik had dit verwachtHet valt tegenIk maak me zorgenHet leidt tot stressAnders
Was dit je eerste zwangerschap? janee Hoeveelste zwangerschap: Hoeveelste bevalling: Hoe verliep de bevalling
thuisziekenhuis;poliklinischmedische indicatie
Reden(en) voor eventuele medische indicatie:
Ingrepen: ingeleidknipingescheurd beetjeingescheurd veringescheurd totaal ruptuurVacuümpompTangverlossingkeizersnede spoedkeizersnede gepland
Na de bevalling(en) last gehouden van:
Waren er bijzonderheden tijdens de bevalling of in de kraamweek?
Heb je nu klachten? janee
Zijn onderstaande bijzonderheden en/of klachten op jou van toepassing? Kruis aan: HartafwijkingenDiabetes mellitus (suiker)RugklachtenHartritmestoornisSchildklierafwijkingBekkenklachtenHoge bloeddrukExtreme gewichtstoenameVerzakkingsklachtenLage bloeddrukExtreem ondergewichtIncontinentie urineBloedarmoedeWeinig actief bewegenIncontinentie ontlastingDuizeligheidBloedingen / vloeienVerminderde psychischegesteldheid Anders namelijk
Gebruik je medicijnen? janee Zo ja, welke en waarvoor?
Heb je weleens operaties ondergaan? janee BuikBekkenLage rugBekkenbodemAnders namelijk;
Soort operaties:
Heb je tijdens de zwangerschap een vorm van zwangerschapsbegeleiding gedaan? janee Zo ja, welke?
Heb je na een eventueel eerdere bevalling een vorm van nagym gedaan? janee Zo ja, welke?
Sport je? janee RegelmatigTijdens zwangerschap niet meerAl lang niet meer
Welke sport(en) deed je tijdens de zwangerschap en wat doe je nu?
Welke sport zou je na volledig herstel van de bevalling (weer) willen uitoefenen?
Waarom heb gekozen voor ZwangerFit® en wat verwacht je ervan? Meerdere antwoorden zijn mogelijk. verbeteren uithoudingsvermogenklachtenverminderingtrainen onder fysiotherapeutische begeleidingmeer bewegenter voorkoming van klachten (preventie)ontspanning
Heb je overleg gehad met begeleidend verloskundige/ arts over deelname aan ZwangerFit®? janee Eventuele opmerkingen:
Heb je nog opmerkingen/vragen die niet in bovenstaande vragenlijst aan de orde zijn gekomen? Zijn er verder bijzonderheden over je fysieke toestand of privéomstandigheden te melden die voor Judith van belang kunnen zijn om te weten?
Ik verklaar bovenstaande zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem bewust en op eigen verantwoordelijkheid deel aan de cursus ZwangerFit® bij Iris Fysiotherapie. Ik heb kennisgenomen van de algemeen geldende voorwaarden. Datum:
Volledige naam:
