Vragenlijst ZwangerFit vervolg

Je naam

Je e-mailadres

Telefoonnummer in geval van nood

Beroep

Naam verloskundige/gyneacoloog

Naam eventuele partner

De naam(/namen) van je baby('s)

Geboortedatum baby('s)

Geboortedata andere kinderen

Hoe gaat het met je baby?
GoedHuilt veelNog geen ritmeLast van darmkrampjesAnders

En hoe ga jij hier mee om?
Ik had dit verwachtHet valt tegenIk maak me zorgenHet leidt tot stressAnders

Was dit je eerste zwangerschap?
janee
Hoeveelste zwangerschap:
Hoeveelste bevalling:
Hoe verliep de bevalling

thuisziekenhuis;poliklinischmedische indicatie

Reden(en) voor eventuele medische indicatie:

Ingrepen:
ingeleidknipingescheurd beetjeingescheurd veringescheurd totaal ruptuurVacuümpompTangverlossingkeizersnede spoedkeizersnede gepland

Na de bevalling(en) last gehouden van:

Waren er bijzonderheden tijdens de bevalling of in de kraamweek?

Heb je nu klachten?
janee

Zijn onderstaande bijzonderheden en/of klachten op jou van toepassing? Kruis aan:
HartafwijkingenDiabetes mellitus (suiker)RugklachtenHartritmestoornisSchildklierafwijkingBekkenklachtenHoge bloeddrukExtreme gewichtstoenameVerzakkingsklachtenLage bloeddrukExtreem ondergewichtIncontinentie urineBloedarmoedeWeinig actief bewegenIncontinentie ontlastingDuizeligheidBloedingen / vloeienVerminderde psychischegesteldheid
Anders namelijk

Gebruik je medicijnen? janee
Zo ja, welke en waarvoor?

Heb je weleens operaties ondergaan? janee
BuikBekkenLage rugBekkenbodemAnders namelijk;

Soort operaties:

Heb je tijdens de zwangerschap een vorm van zwangerschapsbegeleiding gedaan?
janee
Zo ja, welke?

Heb je na een eventueel eerdere bevalling een vorm van nagym gedaan?
janee
Zo ja, welke?

Sport je? janee
RegelmatigTijdens zwangerschap niet meerAl lang niet meer

Welke sport(en) deed je tijdens de zwangerschap en wat doe je nu?

Welke sport zou je na volledig herstel van de bevalling (weer) willen uitoefenen?

Waarom heb gekozen voor ZwangerFit® en wat verwacht je ervan? Meerdere antwoorden zijn mogelijk.
verbeteren uithoudingsvermogenklachtenverminderingtrainen onder fysiotherapeutische begeleidingmeer bewegenter voorkoming van klachten (preventie)ontspanning

Heb je overleg gehad met begeleidend verloskundige/ arts over deelname aan ZwangerFit®?
janee
Eventuele opmerkingen:

Heb je nog opmerkingen/vragen die niet in bovenstaande vragenlijst aan de orde zijn gekomen? Zijn er verder bijzonderheden over je fysieke toestand of privéomstandigheden te melden die voor Judith van belang kunnen zijn om te weten?

Ik verklaar bovenstaande zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem bewust en op eigen verantwoordelijkheid deel aan de cursus ZwangerFit® bij Iris Fysiotherapie. Ik heb kennisgenomen van de algemeen geldende voorwaarden.
Datum:

Volledige naam: